1. melléklet a 14/2023.(IX. 12.) önkormányzati rendelethez
KÉRELEM SZOCIÁLIS CÉLÚ TÜZIFA IGÉNYLÉSÉHEZ
(a kérelem benyújtásához az egy háztartásban élők jövedelemigazolása szükséges)
1.Név:…………………………………………………………….………………………………
2.Születési név:………………………………………………………………………………….
- Születési hely és idő:……………………………………………TAJ szám:……………………….
4.Anyja neve:……………………………………………………………………………………
- Az igénylő lakóhelyének címe: ………………………………………………………………
- Telefonszám: …………………………………………………………………………………
- Ha az ellátást igénylő nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve: ……………………
- A törvényes képviselő bejelentett lakóhelyének címe:………………………………….……
- A tűzifa támogatásra való jogosultság alapja: *
- a) aktív korúak ellátásában részesülő
- b) időskorúak járadékában részesülő (nyugdíjas)
- c) lakhatáshoz kapcsolódó települési támogatásban részesülő (pénzbeli vagy természetbeni)
- d) halmozottan hátrányos helyzetű gyermeket nevelő család
- e) kiskorú gyermeket nevelő család
- f) egyedül élő időskorú.
- Fatüzelésre alkalmas fűtőberendezéssel: rendelkezem nem rendelkezem *
*(A megfelelő aláhúzandó és kitöltendő.)
Kérelmező és családtagjai havi nettó jövedelmei:
|
A jövedelem típusa |
A kérelmező jövedelme | Házastárs (élettárs) jövedelme | Közeli hozzátartozók jövedelme | |||
| Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz,
Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás |
||||||
| Vállalkozásból származó nettó jövedelem | ||||||
| A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) | ||||||
| Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, bérpótló juttatás stb.) | ||||||
| Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka, kapott tartás, ösztöndíj stb.) | ||||||
| Ingatlan, ingó vagyon értékesítéséből és származó | ||||||
| Összes nettó jövedelem | ||||||
Az ügyintéző tölti ki:
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a fentiek alapján ………………………….. Ft.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatok szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához és ellenőrzéséhez.
Ják, 2023……………………….
…………………………………………..
kérelmező aláírása