KÉRELEM
a 41/2017. (XII. 29.) BM rendelet 2. számú melléklete szerint a helyi vízgazdálkodási hatósági jogkörbe tartozó kutak vízjogi üzemeltetési és fennmaradási engedélyezési eljáráshoz a Jáki Közös Önkormányzati Hivatal Jegyzője, mint a vízgazdálkodási hatósági jogkör gyakorlója a 72/1996. (V. 22.) Korm. rendelet 24. §-a alapján
- Kérelmező:
Neve: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Állandó lakhelye: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Anyja neve: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Születési helye, ideje:……………………………………………………………………………………………………………………..
Telefonszáma: ……………………………………………………………………………………………………………………..
- A vízjogi létesítési engedély: (fennmaradási engedélykérelem esetén nem kell kitölteni)
Száma: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Kelte: ……………………………………………………………………………………………………………………..
Kiállító hatóság: ……………………………………………………………………………………………………………………..
- A kút helye:
Irányítószám: Település:…………………………………
Utca, házszám:
Helyrajzi szám:
Koordináták
(földrajzi vagy EOV): X …………………. Y …………………….. Z ………………………
Létesítés dátuma: …………………………………………………
- A vízhasználat célja:
1.) háztartási vízigény 2.) házi ivóvízigény
- Ivóvízcélú felhasználás esetén a 147/2010. (IV.29.) Korm. rendelet szerinti vízminőség-vizsgálat eredménye:
- A kút műszaki adatai:
6.1 Talpmélység (terepszint alatt): (m)
Nyugalmi vízszint (terepszint alatt): …………………………. (m)
6.2 Csak fúrt kút esetében:
6.2.1 Iránycső:
átmérője (mm)
rakathossz …………………….. (m)
anyaga (PVC, acél)
- Csövezet:
átmérője (mm)
rakathossz …………………….. (m)
anyaga (PVC, acél) ……………………….
- Szűrőzött szakasz:
átmérője …………………… (mm)
mélységköze …………………… (m)
kialakítása, típusa …………………….
6.2.4 Csak ásott kút esetében:
Kútfalazat: anyaga ………………………
átmérője ………………….… (mm)
helye ………………………..
vízbeáramlás helye
nyitott kúttalp ,nyitott falazat helye ……………………….
- A kút-felsőrész kialakítása: (fúrt és vert kút esetében)
- a) akna b) kútház c) kútszekrény d) kútsapka
- A kút lezárása ásott kút esetében:
fedlap:…………………………………………………………..
anyaga:
- Csak vert kút esetében:
Csövezet:
átmérője (mm)
rakathossz …………………….. (m)
anyaga (PVC, acél)
Szűrőzött szakasz:
mélységköze …………………… (m)
kialakítása, típusa …………………….
- A használat során keletkező szennyvíz mennyisége, elhelyezése:
- Fényképfelvétel a kútról és környezetéről mellékelve:
1.) igen 2.) nem
- Fúrt kút esetén a 101/2007. (XII.23.) KvVM rendelet 13. § (2) bekezdésnek való megfelelés igazolása:
Alulírott …………………………………… (név), ………………………… (személyi igazolvány száma) a
…………………… nyilvántartási számú vízkútfúró végzettséggel rendelkezem.
Érvényessége:…………. év,………………………. hónap.
- Nyilatkozat:
A közölt adatok a valóságnak megfelelnek, a kút úgy került kialakításra, hogy abba a felszínről szennyeződés vagy csapadékvíz nem kerülhet.
Kelt: év hó nap
tulajdonos aláírása fúrt kút esetén
(több tulajdonos esetén minden tulajdonos) kivitelező cégszerű aláírása
Mellékletként csatolandó:
- Fényképfelvétel a kútról és környezetéről a 41/2017. (XII.29.) BM rendelet vonatkozó 2. mellékletének II. bekezdés 6.7. pontjában foglaltaknak megfelelően.
- Fúrt kút esetén vízgazdálkodási jogkör gyakorlásáról szóló 72/1996. (V. 22.) Kormányrendelet 15. § (3) bekezdése alapján szükséges dokumentáció csatolása a vízjogi engedélyezési eljáráshoz szükséges dokumentáció tartalmáról szóló 41/2017. (XII. 29.) BM rendelet 2. melléklet II. pontjában foglaltaknak megfelelően.